[보험 상식] 종업원 상해보험 사고의 합법성
보험 사고를 줄이는 것은 보험료나 기타 사고로 인한 부수비용을 줄이는 것과 긴밀한 관계가 있다. 사고가 발생하면 아무리 보험 처리를 잘 받는다고 하더라도 보험 가입자의 주관적 판단에 의한 만족한 보상에 이르기까지에는 어려운 점이 있다. 또한 사고로 인한 정신적 손실이나 생산력 저하 등에 대한 보상은 경제적 가치를 측정하기 어려운 점이 있는 것도 부인할 수 없기 때문이다. 보험은 우연한 사고에 대한 경제적 안정대책이라고 정의하지만 여기에는 불법에의 노출이 쉽기 때문에 이를 방지하기 위한 장치를 다양하게 가지고 있다. 불법적으로 소유된 재물에 대한 면책이라든가 부정직하거나 위법적인 행위로 인한 손해의 면책, 배상책임보험에서는 사고가 보험계약자의 입장에서 예상되었거나 의도성이 있는 경우에는 보상하지 않는다고 정의하고 있다. 또한 종업원 상해보험에서는 의무 가입과 고용주의 종업원에 대한 치료에 대한 의무 조항 그리고 증권에 의한 면책 조항이 극히 제한적이라는 특수성으로 인하여 종업원 상해 보험은 사고의 합법성에 의지할 수밖에 없다. 즉 보험 증권의 면책에 의한 보상 제한이 아니라 사기성 사고에 대한 장치가 필요하다는 점에서 여타의 보험과 다르다. 이는 고용주와 보험사 간에 긴밀한 협조가 필요한 사안이며, 보험사에서는 종업원 사고에 대한 고용주의 책임 여부, 종업원의 상실 수익에 대한 검증 그리고 사고의 보상 가능성을 종합적으로 판단하여 진행하게 된다. 종업원 상해보험은 미국의 대부분 주에서 채택하고 있는 무과실 책임 제도로 인하여 종업원은 보상을 받기 위하여 해당 사고나 부상이 타인의 과실에 의해 발생했다는 것을 증명할 필요가 없으며 단지 사고가 업무와 관련하여 발생된 것만을 증명하면 된다는 것이다. 이러한 점에서 보험 사기에 대한 유혹이 클 뿐 아니라 조직적인 범죄에 쉽게 연루되기도 한다. 이에 대하여 보험사나 주 정부에서는 다양한 대책으로 접근하고 있고 특히 이러한 불법한 비용이 다시 보험가입자에게 비용 부담으로 돌아가지 않도록 최선을 다하고 있다. 법적으로도 종업원 상해보험 사기에 대하여는 중범죄 (felony)로 지정하여 보험사는 의심이 되는 사고에 대하여는 반드시 주 정부에 보고토록 하고 있으며, 주 정부도 별도의 수사와 처벌을 위한 장치를 갖추고 있다. 여기의 사기란 가장 미미한 부분부터 심각한 사기에까지 이르는 사례를 말하며, 과도한 치료뿐만 아니라 부가 치료, 심지어 의사나 법조인의 불법한 조력에 따른 불법 행위에 까지 이른다. 보험 가입자의 권익을 보장하기 위하여 모든 보험사에서는 특별 수사 조직 (special investigation unit)을 두어 의심의 여지가 있는 클레임에 대하여는 정부 기관과의 협력하에 초기 수사를 진행하며 수사 내용을 주 정부에 보고하게 된다. 효과적인 대처를 위하여 고용주와의 협력이 필요한 바 클레임 초기 단계에서 협조가 잘 이루어질 경우 관련 보험의 부당 사용을 초기에 예방할 수 있다. 즉 사기성 클레임에 대한 초기 적색 신호로서 종업원이 클레임을 하기 전에 작업 성과나 출근, 근무 태만 등에 대하여 경고를 받은 적이 있는지, 종업원이 단기 채용이거나 새로이 채용된 경우, 종업원의 사고가 월요일 아침에 보고되었거나 휴가나 긴 연휴 후 첫 출근일에 발생된 경우, 사고에 대한 목격자가 없는 경우, 기존 종업원 상해보험 사고 경험이 있는 종업원의 재발 사고나 사고로 소송을 진행해 본 경험이 있는 직원의 사고 보고, 사고가 발생한 후 즉시 보고되지 않고 지연 보고된 사고, 목격자와 사고에 대한 설명에 차이가 있는 사고 등은 보험사에 사고 보고와 함께 같이 알리는 것이 좋다. 여타의 보험에서와 같이 종업원 상해보험이 불법 행위를 판단하는 도구는 될 수는 없으나 위에 언급된 특성으로 인해 그리고 건전한 보험 질서의 운영을 위해 관련자들은 모두 신의 성실의 의무를 가지고 보험을 대하는 것은 사회 정의의 한몫을 담당하는 것일 뿐만 아니라, 커다란 위험군을 이루고 있는 여타의 보험계약자들에게도 평등한 기회를 가능하게 한다. ▶문의:(213)387-5000 / info@calkor.com https://en.calkor.com 진철희 / 캘코보험 대표보험 상식 상해보험 종업원 종업원 상해보험 종업원 사고 면책 배상책임보험 진철희
